Wniosek Prezesa NFZ

Dotyczy: wniosku o zmianę przepisów zarządzenia Nr 69/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, (z późn. zm. ) zwanego dalej „zarządzeniem", dotyczących zasad kontraktowania świadczeń w zakresach: świadczenia pielęgniarki póz oraz świadczenia położnej póz ('pismo znak: L.dz. 103/08 i L.dz. 241/08)

W odpowiedzi na powyższy wniosek, przesłany przez Panią Przewodniczącą w imieniu Okręgowych Rad Pielęgniarek i Położnych w: Koninie, Kaliszu, Lesznie, Pile i Poznaniu oraz Kolegium Pielęgniarek i Położnych Rodzinnych w Polsce, zarówno osobiście jak i za pośrednictwem dyrektora Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia, uprzejmie informuję:

1. Odnośnie wymogu posiadania przez świadczeniodawców PÓZ gabinetów dla realizacji zadań pielęgniarki poz/polożnej póz.

Powyższa kwestia była już w roku 2007 i na początku br. przedmiotem wyjaśnień adresowanych zarówno do Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych, niektórych Rad Okręgowych - np. w Koninie (kserokopia pisma adresowanego do Pani Emilii Kin Przewodniczącej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Koninie w załączeniu), jak również do Ministerstwa Zdrowia. Stanowisko Funduszu w tej sprawie zgodne jest z obowiązującymi przepisami prawa oraz gwarantuje prawidłową dostępność do świadczeń dla świadczeniobiorców zadeklarowanych do pielęgniarek póz i położnych póz.

Podkreślam, że wymóg nie jest przepisem nowym i zgodnie z decyzją Prezesa Funduszu wyrażoną w piśmie adresowanym do dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ, przekazaną do wiadomości także Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych Pani Elżbiecie Buczkowskiej (kserokopia pisma w załączeniu), świadczeniodawcy powinni ostatecznie dostosować warunki udzielania świadczeń do postanowień zawartych z Funduszem umów, do 31 grudnia 2008 r.

Informuję jednocześnie, że z inicjatywy Departamentu Pielęgniarek i Położnych Ministerstwa Zdrowia, przy zaangażowaniu Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pielęgniarstwa Rodzinnego, rozpoczęły się prace zmierzające do określenia przepisami prawnymi, wymogów jakie spełniać powinien gabinet pielęgniarki póz/położnej póz w kontekście realizowanych zadań.

2. Odnośnie wprowadzenia deklaracji wyboru pielęgniarki rodzinno-środowiskowej i położnej środowiskowo-rodzinnej oraz kontraktowania tak definiowanych zakresów świadczeń póz, a także, wniosku o wprowadzenie obligatoryjnego obowiązku „zatrudniania" przez świadczeniodawców w zakresie: świadczenia lekarza póz, pielęgniarek w prowadzonych przez nich gabinetach zabiegowych oraz odrębnego kontraktowania świadczeń „pielęgniarki praktyki":

Informuję, że w aktualnym stanie legislacyjnym, zarówno na poziomie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DZ. U. Nr 210, póz. 2135 ze zm.) zwanej dalej ustawą, jak i aktów wykonawczych wydanych na jej podstawie, realizacja powyższych postulatów nie jest możliwa.

3. Odnośnie zgłaszanych przez Państwa problemów we współpracy pomiędzy świadczeniodawcami PÓZ w zakresach: świadczenia lekarza póz i świadczenia pielęgniarki póz oraz konfliktów powstających na bazie interpretacji przepisów zarządzenia:

Konflikt kompetencyjny pomiędzy świadczeniodawcami PÓZ realizującymi zakres: świadczenia lekarza póz a tymi, którzy zawarli umowę na świadczenia pielęgniarki póz, ma miejsce od kilku lat. Świadczy o tym treść korespondencji kierowanej do Prezesa Funduszu. Źródłem konfliktu są nieprecyzyjne zapisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 214, póz. 1816), które co prawda w ust. 6 pkt 4 załącznika nr l przypisuje lekarzowi póz wykonywanie zadań o charakterze zabiegowym, jednak nie charakteryzuje ich szczegółowo, co pozwala na dowolność interpretacyjną w zakresie przeznaczenia gabinetu zabiegowego prowadzonego przez lekarza. Dodatkową okolicznością wpływającą na powstawanie nieporozumień są przepisy ust. 6 pkt 2-10 części A załącznika nr 2 do w/w zarządzenia, które przypisują wykonywanie szeregu takich zadań pielęgniarce póz.

W celu wyeliminowania istniejącego konfliktu Fundusz, przygotowując warunki zawierania i realizacji umów na 2008 r. dokonał, na bazie przepisów ustawy i rozporządzenia oraz w porozumieniu z przedstawicielami świadczeniodawców (w tym również Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych) podziału obowiązków pomiędzy świadczeniodawcami PÓZ. Zgodnie z warunkami zawartych umów, rozkład zadań jest następujący:

- lekarz póz, w ramach prowadzonego gabinetu zabiegowego realizuje u pacjentów „dochodzących" wszystkie zabiegi i procedury medyczne wynikające z wydanych przez siebie zleceń lekarskich,

- pielęgniarka póz, w ramach posiadanych uprawnień zawodowych, w sytuacjach uzasadnionych względami medycznymi, na podstawie skierowania wydanego przez lekarza póz, wykonuje w/w świadczenia zadeklarowanym do niej świadczeniobiorcom w warunkach domowych oraz bez względu na stan zdrowia pacjenta - w sytuacji, gdy zleceniodawcą jest inny niż póz, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego.

Pobieranie materiałów do badań diagnostycznych, pielęgniarka póz realizuje jedynie na zlecenie lekarza póz i tylko w sytuacji, gdy stan zdrowia świadczeniobiorcy wymaga udzielenia świadczenia w warunkach domowych, przy czym, zapewnienie odpowiednich pojemników laboratoryjnych niezbędnych do wykonania zleceń oraz warunków transportu pobranych próbek obciąża organizacyjnie i kosztowo zleceniodawcę - stronę umowy zawartej z pracownią diagnostyczną.

Powyższe, reguluj ą jednoznacznie, bez pola na dowolność interpretacyjną, przepisy § 10 ust. l pkt 5; § 10 ust. 2, 3 i 4 ; § 20 ust. l; § 24 ust. l i 2 oraz, adekwatnie do stanu zdrowia świadczeniobiorcy, przepisy „Katalogu świadczeń pielęgniarskich w PÓZ" stanowiącego załącznik Nr 14 do zarządzenia.

Wszelkie próby dokonywania przez świadczeniodawców własnego podziału zadań, stanowią naruszenie warunków umów o udzielanie świadczeń, zawartych z Funduszem.

Nieuzasadnionym jest także oczekiwanie świadczeniodawców (lekarz póz) zlecających pielęgniarce póz pobranie materiałów do badań diagnostycznych w domu chorego, ich dostarczania przez tę pielęgniarkę do Pracowni diagnostycznych związanych umowami ze zleceniodawcą. Miejscem do którego pielęgniarka powinna dostarczyć pobrane materiały do badań jest gabinet zabiegowy lekarza póz - zleceniodawcy.

Podkreślam, że przyjęte na 2008 rok zasady nie kolidują z przepisami obowiązujących aktów prawnych. Nie wymuszają również prowadzenia przez pielęgniarki póz gabinetów zabiegowych. Zakres zadań pielęgniarki póz nie wymaga warunków reżimu sanitarnego właściwego gabinetom zabiegowym. Potwierdza to chociażby fakt, iż wszystkie zadania wymienione w rozporządzeniu mogą być realizowane także w domu pacjenta, zaś przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr ł 70, póz. 1797) identyfikują gabinet zabiegowy jako odrębną komórkę organizacyjną świadczeniodawcy PÓZ.

Informuję jednocześnie, że w związku z zaistniałą sytuacją, na wniosek Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, w dniu 6 maja br. odbyło się w Centrali NFZ spotkanie przedstawicieli Wnioskodawcy z przedstawicielami środowiska lekarskiego PÓZ z ramienia Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie". W spotkaniu uczestniczyli także przedstawiciele Departamentu Pielęgniarek i Położnych Ministerstwa Zdrowia. Zarówno Państwa uwagi jak też wnioski z w/w spotkania uwzględnione zostaną przy ustalaniu warunków realizacji świadczeń na 2009 r.

4. Odnośnie zastrzeżeń dotyczących zasad realizacji przez pielęgniarkę póz opieki nad zadeklarowanym do niej świadczeniobiorcą w ramach produktu o nazwie „pielęgniarska opieka środowiskowa w PÓZ" oraz zasad rozliczania umów wg zadaniowej metody finansowania świadczeń:

Narodowy Fundusz Zdrowia, stosując się do obowiązujących przepisów prawa oraz mając na celu m.in. rozwiązanie problemu finansowania świadczeń pielęgniarskich udzielanych w domach pomocy społecznej, zaproponował zmiany w kontraktowaniu świadczeń pielęgniarki póz. Zmiany dotyczą zarówno organizacji udzielania i warunków dostępności do świadczeń jak też ich finansowania.

Wprowadzone zmiany organizacyjne mają na celu poprawę dostępności do świadczeń dla osób dotkniętych chorobą lub jej skutkami, potrzebujących (bez względu na wiek) ciągłej opieki pielęgniarskiej realizowanej w domu chorego (bez względu na to czy jest to dom prywatny czy też ma formę instytucjonalną). Świadczenia adresowane do tej grupy pacjentów, szczegółowo scharakteryzowane w zarządzeniu, określane są mianem ,, pielęgniarska opieka środowiskowa w PÓZ". Świadczenia te nie są odrębnym przedmiotem kontraktowania i stanowią one jedynie część świadczeń do realizacji, których zgodnie z zapotrzebowaniem populacji objętej opieką, pielęgniarka póz zobowiązana jest warunkami zawartej umowy. Powyższa zasada dotyczy wszystkich świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie: świadczenia pielęgniarki póz.

Oprócz powyższego, zarządzenie wprowadziło wyceniony punktowo ,, Katalog świadczeń pielęgniarskich w PÓZ". Zarówno pod względem merytorycznym jak również w aspekcie wyceny świadczeń katalog ten podlegał opiniowaniu Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych.

Zmiana w sposobie finansowania polega natomiast na wprowadzeniu alternatywnej do dotychczas stosowanej - metody kapitacyjnej, formy finansowania zadaniowego - za realizację konkretnych czynności wykonywanych przez pielęgniarkę póz. Przyjęta forma finansowania świadczeń uzależniona jest od decyzji świadczeniodawcy, który określa ją w momencie składania wniosku o zawarcie umowy. Rozliczenie umowy finansowanej zadaniowo oparte jest o raport statystyczny z wykonania świadczeń według w/w Katalogu świadczeń pielęgniarskich w PÓZ.

Zaznaczyć pragnę, że opisane wyżej zmiany merytoryczne dotyczące zasad sprawowania opieki w połączeniu z zadaniową metodą finansowania świadczeń pielęgniarki póz, są korzystne dla pielęgniarek. Stwarzają także dogodne warunki wejścia i utrzymania się na rynku świadczeń zdrowotnych nowym świadczeniodawcom (np. tworzonym przez pielęgniarki, które chcą się usamodzielnić). Zadaniowa forma finansowania promuje faktycznie wykonaną pracę, jednakże zgodnie z prawami rynku, świadczeniodawca zobowiązany jest do potwierdzania wykonanych świadczeń (usług) u pacjenta (klienta) lub jego opiekuna prawnego. Po stronie świadczeniodawców ogranicza to możliwość nadużyć finansowych, zaś Funduszowi zapewnia podstawę kontroli realizacji umów. Zapewniam, że powyższe zasady rozliczeń nie mają na celu podważania wiarygodności pielęgniarek jako świadczeniodawców.

Niniejsza odpowiedź wyczerpuje swym zakresem także problematykę zgłaszaną indywidualnie przez wymienione na wstępie Okręgowe Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Kolegium Pielęgniarek i Położnych Rodzinnych w Polsce.

Z upoważnienia

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

Zastępca Prezesa ds. Medycznych

Jacek Grabowski